Rus

Имя и фамилия пациента *

Пол *

Мужчина

Женщина

Дата рождения пациента * (в формате - день/месяц/год)

Адрес *

Гражданство *

Диагноз *

Обращение *

Номер счета

Имя отправителя и родственности *

Контактные телефоны * (Misal: 050 xxx-xxxx)

Email *

Нужно подключать минимум один картинке Файлы должен иметь форматы .jpg, .png, .gif. Максимальный размер файла 5Mb

Без соответствующий медицинские документация обращения игнорирует. Поэтому прикрепите скан документов и несколько фото пациента!

Your browser doesn't have Flash, Silverlight or HTML5 support.

Пожалуйста подождите сообщение отправляется!